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Gianluca Danesi - Asma



Purtroppo… l’asma è una delle malattie croniche più diffuse nel mondo, con una prevalenza sempre maggiore, soprattutto nei bambini. Tra 100 e 150 milioni di persone in tutto il mondo, all'incirca l'equivalente della popolazione della federazione russa, soffrono di asma e questo numero è in aumento. In tutto il mondo le morti per asma hanno raggiunto la cifra di più di 180000 persone all'anno. Circa l'8% della popolazione svizzera soffre di asma contro circa il 2% di 25-30 anni fa. In Germania vengono stimati circa 4 milioni di asmatici, nell'Europa Occidentale nel suo insieme l'asma è raddoppiata in 10 anni. Negli Stati Uniti il numero degli asmatici è aumentato di più del 60% dall'inizio degli anni '80 e le morti sono raddoppiate fino a raggiungere la cifra di 5000 all'anno. Ci sono circa 3 milioni di asmatici nel Giappone, di cui il 7% ha asma severa ed il 30% asma moderata. In Australia un bambino ogni 6 sotto l'età di 16 anni soffre di asma In Italia la prevalenza della malattia nella popolazione si aggira sul 4%
L'asmaè una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree (bronchi) nella quale giocano un ruolo importante numerose cellule (in particolare mastociti e linfociti T). L’infiammazione cronica delle vie aeree determina un aumento della responsività bronchiale che a sua volta, esposta a diversi fattori di rischio, può ostruire i bronchi tramite broncocostrizione, formazione di tappi di muco e di processi infiammatori.
Nei soggetti predisposti questa infiammazione provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, difficoltà respiratoria, senso di costrizione toracica e tosse. Questi sintomi sono di solito associati con diffusa ma variabile broncoostruzione reversibile dopo terapia con broncodilatatori o spontaneamente. L'infiammazione provoca anche un aumento della risposta delle vie aeree a numerosi stimoli più o meno specifici. L'attuale definizione sottolinea il ruolo determinante dell'infiammazione nella genesi dei sintomi e delle alterazioni funzionali. Questo dato ha un risvolto terapeutico importante ponendo i farmaci antiinfiammatori come cardine della terapia dell'Asma.
Capita spesso, peraltro, che nel linguaggio comune la parola "asma" venga utilizzata come sinonimo di "dispnea" o "mancanza di respiro", anche se di origine completamente diversa dal vero asma bronchiale. La parola "asma" è di genere grammaticale maschile.

Per fortuna… l’asma può essere trattata e mantenuta sotto controllo nel tempo al punto da:
• Prevenire lo sviluppo di sintomi di asma sia di giorno che di notte
• Prevenire gli attacchi di asma gravi
• Rendere inutile o minimizzare il ricorso a farmaci antiasmatici
• Consentire uno stile di vita attivo incluso l’esercizio fisico
• Normalizzare o comunque portare al meglio la funzionalità respiratoria
• Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
• Prevenire le riacutizzazioni asmatiche
• Nessuna visita urgente
• Mantenere la funzionalità polmonare più vicina possibile ai livelli normali
• Evitare o ridurre al minimo gli effetti collaterali dei farmaci

I più comuni fattori di rischio sono l’esposizione ad allergeni degli ambienti interni come gli acari (presenti nei materassi, coperte e mobili imbottiti), pelo di animali, scarafaggi, pollini, muffe, allergeni di origine professionale, fumo di tabacco, inquinanti atmosferici, infezioni virali delle vie respiratorie, esercizio, emozioni intense, sostanze chimiche e farmaci (aspirina e beta-bloccanti). Talvolta non è possibile determinare una causa.
È però ampiamente dimostrato che l’asma è una malattia ereditabile.
L’asma può essere classificata in base alla gravità in asma intermittente (con sintomi meno di una volta a settimana), asma lieve persistente, asma persistente di media gravità e grave. La gravità è diversa da individuo ad individuo e può cambiare in uno stesso soggetto nel tempo. Il trattamento farmacologico si basa sulla gravità della malattia.
Un approccio graduale al trattamento farmacologico dell’asma ha lo scopo di mantenere sotto controllo la malattia usando la minore quantità possibile di farmaci.
Le crisi di asma (o riacutizzazioni) sono episodiche, ma l’infiammazione è sempre presente. In alcuni casi l’asma necessita di terapia quotidiana a lungo termine per tenere sotto controllo i sintomi, migliorare la funzionalità respiratoria e prevenire le riacutizzazioni. In altri casi bastano i farmaci sintomatici per controllare sintomi acuti qua li respiro sibilante, costrizione toracica e tosse.
Nella cura dell’asma è importante uno stretto rapporto di collaborazione medico-paziente al fine di permettere al
paziente di ottenere il controllo della sua malattia, di modificare la terapia secondo uno schema terapeutico proposto e ottenere una soddisfacente qualità di vita.
La diagnosi clinica di asma risulta spesso dai sintomi. La misurazione della funzionalità respiratoria, ma soprattutto la reversibilità dei parametri anormali, sono fortemente suggestivi nella diagnosi. E’ perciò obbligatoria l’esecuzione di un test del respiro (spirometria)
La diagnosi di asma si pone in presenza dei seguenti segni o sintomi:
• Respiro sibilante o fischi espiratori, in particolare nei bambini (Attenzione: un esame obiettivo del torace negativo
non esclude l’asma).
• Riconoscimento dei sintomi:
o Tosse, in particolare se notturna
o Ripetuti episodi di respiro sibilante
o Ripetuti episodi di dispnea
o Ripetuti episodi di senso di costrizione toracica

Attenzione: l’asma è più frequente in soggetti allergici con eczemi, febbre da fieno, familiarità di asma o di altre malattie allergiche.
• I sintomi compaiono o peggiorano di notte e fanno svegliare il paziente.
• I sintomi compaiono o peggiorano in presenza di:
o Animali con pelo
o Fumo (tabacco, legna)
o Pollini
o In corso di infezioni respiratorie virali
o Esercizio fisico
o Cambiamenti di temperatura
o Emozioni intense (pianto o riso)
o Inquinanti chimici
o Acari della polvere domestica
o Farmaci (aspirina, beta-bloccanti)
• L’ostruzione bronchiale è reversibile e variabile. Può essere misurata con uno spirometro (VEMS e CVF) o con un misuratore di picco di flusso espiratorio (PEF). Si pone diagnosi di asma quando:
o il PEF aumenta più del 15%, 15-20 minuti dopo l’inalazione di un broncodilatatore B2-agonista a rapida
insorgenza d’azione, oppure quando
- la differenza fra valore minimo e massimo giornaliero di PEF è superiore al 20% nei pazienti che assumono broncodilatatori (10% nei pazienti che non assumono alcuna terapia broncodilatatrice), oppure quando
- il PEF diminuisce più del 15% dopo 6 minuti di corsa o sforzo fisico


Gruppi diagnostici particolarmente difficili

• La diagnosi di asma nei bambini può rappresentare un difficile problema, soprattutto perché tosse e sibili sono frequenti solo durante le infezioni respiratorie. Tali sibili sono erroneamente attribuiti a bronchite o polmonite ed erroneamente trattati con antibiotici o farmaci antitosse. La diagnosi di asma può essere fatta sulla base della buona risposta di questi bambini ai farmaci antiasmatici.
• La maggioranza dei lattanti e dei bambini piccoli che lamentano respiro sibilante in coincidenza di infezioni virali respiratorie, pur rispondendo bene ai farmaci antiasmatici, non sviluppano asma oltre il periodo infantile.
• Purtroppo non è possibile prevedere con certezza quali bambini con sibili durante infezioni virali svilupperanno poi asma persistente, ma la presenza di allergia, anamnesi familiare positiva per allergia o asma, e l’esposizione perinatale a fumo passivo ed allergeni costituiscono forti fattori di rischio per lo sviluppo di asma.
• Va sempre tenuta in considerazione l’asma nei pazienti dove il raffreddore “scende nei bronchi” o dura più di 10 giorni, e comunque in tutti i pazienti che migliorano dopo farmaci antiasmatici.
• I fumatori ed i pazienti più anziani spesso soffrono di una malattia chiamata broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) caratterizzata da sintomi simili a quelli dell’asma. Una parte di questi pazienti con BPCO può anche avere benefi cio da una terapia antiasmatica. Il miglioramento del PEF dopo terapia antiasmatica è iagnostico.
• L’esposizione ad inquinanti nel posto di lavoro può causare asma, a volte erroneamente attribuita ad una broncopneumopatia cronica ostruttiva. In questi casi è molto importante riconoscere l’asma al più presto, ad esempio facendo eseguire ripetute misure del PEF al lavoro e fuori, perché l’evoluzione della malattia è tanto migliore quanto più precoce è l’allontanamento dagli inquinanti e l’inizio di una adeguata terapia.
• Gli attacchi di asma possono risultare difficili da diagnosticare come tali. Ad esempio, i sintomi quali la dispnea acuta, il senso di costrizione toracica ed il respiro sibilante possono essere causati anche da laringite ipoglottica, bronchite, problemi cardiaci, o disfunzione delle corde vocali. La spirometria, la reversibilità dei sintomi con broncodilatatori, e le circostanze dell’attacco d’asma (ad esempio, stabilire se è correlato a esposizioni che solitamente aggravano l’asma) sono tutti metodi che possono aiutare nel porre la diagnosi. Un esame radiologico del torace può aiutare a escludere infezioni, lesioni importanti delle vie aeree, insufficienza cardiaca congestizia o la presenza di corpi estranei nelle vie aeree.

Terapia

La malattia asmatica richiede abitualmente un trattamento continuativo vita natural durante (per sempre). Attualmente si ottengono ottimi risultati facendo assumere al paziente con regolarità dei farmaci in via aerosolica spray o in forma di polvere inalatoria in modo da contenere nei limiti della normalità lo stato di infiammazione delle vie aeree e di conseguenza non incorrere nella accentuazione dell’”iperreattività bronchiale”. È quindi fondamentale per un corretto trattamento l'assunzione in via continuativa dei prodotti antiinfiammatori.
I farmaci inalatori sono a base di cortisone e vanno usati secondo la gravità del malato. Nei più gravi sono usati steroidi per bocca, da limitare a vera necessità per i loro effetti collaterali (diabete mellito, astenia, depressione, impotenza, osteoporosi ecc.) in caso di prolungata assunzione. Scarsi gli effetti collaterale degli steroidi inalatori. Da evitare invece i farmaci antiinfiammatori non steroidei in quanto possono causare broncocostrizione aggravando la sintomatologia asmatica. Alcuni tra i cortisonici più diffusi per la terapia inalatoria dell'asma sono il beclometasone, la budesonide, la flunisolide, il fluticasone.
Una categoria di farmaci ad azione antiinfiammatoria particolare sono gli antileucotrienici. Tali farmaci al momento vanno assunti solo per via orale.
Nel caso dell'asma allergico sta anche prendendo piede il trattamento con anticorpi antiIgE (diretti contro gli anticorpi della allergia). Tale recente trattamento è limitato dall'elevatissimo costo.

Un'altra categoria di farmaci sono i broncodilatatori a lunga durata d'azione. Si tratta di farmaci che non agiscono sulla infiammazione e pertanto vanno usati solo se il Paziente sta già assumendo cortisonici per via inalatoria.
Non appartengono alla categoria "farmaci" i cosiddetti "vaccini antiallergici" o, più correttamente, immunoterapie specifiche. Tali prodotti trovano indicazione solo nell'asma allergico quando l'allergene causale è stato ben identificato. Possono essere in grado di ridurre gradualmente, nel giro di qualche anno, l'infiammazione bronchiale in modo definitivo o molto a lungo.
In caso di crisi, invece, il soggetto può ricorrere a un'altra categoria di farmaci chiamati broncodilatatori a breve durata d'azione che, come suggerisce il nome, dilatano le vie bronchiali qualora un episodio di asma le abbia fatte occludere. Va sottolineato che tali farmaci comunque non rappresentano la cura della malattia asmatica (che invece è affidata all'uso continuativo degli antiinfiammatori). Sono farmaci molto importanti (e possono essere assunti anche se il paziente sta già assumendo gli antiinfiammatori), ma sono atti solo al superamento della crisi acuta poiché non intervengono sui meccanismi che stanno alla base della malattia asmatica.
In conclusione: l’’asma non è una malattia di cui vergognarsi. Sono asmatici campioni sportivi, capi di stato, alte personalità e molte persone che conducono vite assolutamente normali. Notevole è il rilievo che circa il 30% degli atleti che vinse medaglie nelle Olimpiadi del 1996 era asmatico (l'asmatico può fare sport, anzi è consigliato).


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